Виды ОМП

• 2. Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказываемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований государственного бюджета Республики Саха (Якутия) и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

  В рамках программы бесплатно предоставляются:

  • первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
  • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
  • паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную, и паллиативная специализированная медицинская помощь.

  Понятие «медицинская организация» используется в программе  в значении, определенном в федеральных законах от 29 ноября 2010 г.  № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

  2.2. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия  по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

  Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно  в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой  и неотложной формах.

  Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

  Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

  Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

  2.3. Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов  и послеродовой период), требующих использования специальных методов  и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

  Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.             Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению к постановлению Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее – перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи).

  2.4. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях  и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

  Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной системы здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

  При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья  (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях,  в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

  Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

  2.5. Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно  в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.      Медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют взаимодействие с родственниками и иными членами семьи пациента или законным представителем пациента, лицами, осуществляющими уход за пациентом, добровольцами (волонтерами), а также организациями социального обслуживания, религиозными организациями, организациями, указанными в части 2 статьи 6 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, в том числе в целях предоставления такому пациенту социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки) в соответствии с законодательством Российской Федерации, мер психологической поддержки и духовной помощи.

  Медицинская организация, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, организует оказание ему паллиативной первичной медицинской помощи медицинскими работниками, включая медицинских работников фельдшерских пунктов, фельдшерскоакушерских пунктов, врачебных амбулаторий и иных подразделений медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, во взаимодействии с выездными патронажными бригадами медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, и во взаимодействии с медицинскими организациями, оказывающими паллиативную специализированную медицинскую помощь.

  Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе паллиативную, в случае выявления пациента, нуждающегося в паллиативной первичной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, за 3 дня до осуществления выписки указанного пациента из медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, в том числе паллиативную, в стационарных условиях и условиях дневного стационара, информируют о нем медицинскую организацию, к которой такой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, или близлежащую к месту его пребывания медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь.

  За счет средств государственного бюджета Республики Саха (Якутия) такие медицинские организации и их подразделения обеспечиваются медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому по перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации, необходимыми лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами, используемыми при посещениях на дому.

  В целях обеспечения пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь, наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) вправе в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае наличия потребности организовать изготовление в аптечных организациях наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов в неинвазивных лекарственных формах, в том числе применяемых у детей.

  Мероприятия по развитию паллиативной медицинской помощи осуществляются в рамках государственной программы Республики Саха (Якутия) «Развитие здравоохранения Республики Саха (Якутия) на 2020 – 2024 годы», включающей указанные мероприятия, а также целевые показатели их результативности.

  В целях оказания пациентам, находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, медицинской помощи Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия) организуется взаимодействие стационарных организаций социального обслуживания с близлежащими медицинскими организациями.

  Лицам, находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с привлечением близлежащих медицинских организаций проводится диспансеризация, а при наличии хронических заболеваний – диспансерное наблюдение в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

  При выявлении в рамках диспансеризации и диспансерного наблюдения показаний к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, лица, находящиеся в стационарных организациях социального обслуживания, переводятся в специализированные медицинские организации в сроки, установленные настоящей программой.

  Лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, а также в условиях сопровождаемого проживания, включая совместное проживание таких лиц в отдельных жилых помещениях, за счет средств государственного бюджета Республики Саха (Якутия) проводится диспансерное наблюдение медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, во взаимодействии с врачами-психиатрами стационарных организаций социального обслуживания в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

  Лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, проживающим в сельской местности, рабочих поселках и поселках городского типа, организация медицинской помощи, в том числе по профилю «психиатрия», осуществляется во взаимодействии медицинских работников, включая медицинских работников фельдшерских пунктов, фельдшерскоакушерских пунктов, врачебных амбулаторий и отделений (центров, кабинетов) общей врачебной практики, с медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе силами выездных психиатрических бригад, в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

  При организации медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, проживающим в сельской местности, рабочих поселках и поселках городского типа, осуществляется лекарственное обеспечение таких пациентов, в том числе доставка лекарственных препаратов по месту жительства.

  2.6. Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

• экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
  неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний  без явных признаков угрозы жизни пациента;
  плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях,  не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной  и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой  на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

  При оказании в рамках программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

  Порядок передачи медицинской организацией пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

IV. О видах медицинской помощи бесплатно за счет средств Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов

4.1.  Территориальная  программа  ОМС  является  составной  частью Программы.

В рамках Территориальной программы ОМС:

гражданам  (застрахованным  лицам)  оказывается  первичная  медико-санитарная  помощь,  включая  профилактическую  помощь,  скорая медицинская  помощь  (за  исключением  санитарно-авиационной  эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская  помощь,  включенная  в  перечень  видов  высокотехнологичной медицинской  помощи,  финансовое  обеспечение  которых  осуществляется  за счет  средств  обязательного  медицинского  страхования,  при  заболеваниях  и состояниях,  указанных  в  разделе  III  Программы,  за  исключением  заболеваний,  передаваемых  половым  путем,  вызванных  вирусом иммунодефицита  человека,  синдрома  приобретенного  иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

осуществляются  профилактические  мероприятия,  включая диспансеризацию,  диспансерное  наблюдение  (при  заболеваниях  и состояниях,  указанных  в  разделе  III  Программы,  за  исключением заболеваний,  передаваемых  половым  путем,  вызванных  вирусом иммунодефицита  человека,  синдрома  приобретенного  иммунодефицита, туберкулеза,  психических  расстройств  и  расстройств  поведения)  и профилактические  медицинские  осмотры  отдельных  категорий  граждан, указанных  в  разделе  III  Программы,  а  также  мероприятия  по  медицинской реабилитации,  осуществляемой  в  медицинских  организациях  амбулаторно, стационарно  и  в  условиях  дневного  стационара;  аудиологическому скринингу;  применению  вспомогательных  репродуктивных  технологий (экстракорпорального  оплодотворения),  включая  обеспечение лекарственными  препаратами  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации.

Средства  обязательного  медицинского  страхования  на  обеспечение дополнительного  объема  страхового  обеспечения  по  страховым  случаям, установленным  базовой  программой  обязательного  медицинского страхования,  направляются  на  финансовое  обеспечение  стационарной медицинской помощи.

4.2. Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  устанавливаются  в соответствии  с  Федеральным  законом  от  29  ноября  2010  г.  №  326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.

4.3.  Тарифы  на  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному медицинскому  страхованию  устанавливаются  Тарифным  соглашением  между  Министерством  здравоохранения  Республики  Саха  (Якутия), Территориальным  фондом  обязательного  медицинского  страхования Республики  Саха  (Якутия),  представителями  страховых  медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, условиях созданных  в  соответствии  со  статьей  76  Федерального  закона  от  21  ноября 2011  г.  №  323-ФЗ  “Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской Федерации”,  профессиональных  союзов  медицинских  работников  или  их объединений  (ассоциаций),  включенными  в  состав  комиссии  по  разработке Территориальной программы ОМС в установленном порядке.

4.4.  Тарифы  на  оплату  медицинской  помощи  формируются  в соответствии  с  принятыми  в  Территориальной  программе  ОМС  способами оплаты  медицинской  помощи  и  в  части  расходов  на  заработную  плату включают  в  себя  финансовое  обеспечение  денежных  выплат стимулирующего характера, включая денежные выплаты :  врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей  практики  (семейным  врачам),  медицинским  сестрам  участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам  врачей  общей  практики  (семейных  врачей)  за  оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинским  работникам  фельдшерско-акушерских  пунктов (заведующим  фельдшерско-акушерскими  пунктами,  фельдшерам,  акушерам (акушеркам),  медицинским  сестрам,  в  том  числе  медицинским  сестрам (патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и  подразделений  скорой  медицинской  помощи  за  оказанную  скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; врачам-специалистам  за  оказанную  медицинскую  помощь  в амбулаторных условиях.

4.5.  Применяются  следующие  способы  оплаты  медицинской  помощи, оказываемой  застрахованным  лицам  по  обязательному  медицинскому страхованию:

4.5.1.  При  оплате  медицинской  помощи,  оказанной  в  амбулаторных условиях: за единицу объема медицинской помощи  –  за медицинскую услугу, за посещение,  за  обращение  (законченный  случай)  (используется  при  оплате медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным  лицам  за  пределами Республики  Саха  (Якутия),  на  территории  которой  выдан  полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с  учетом  показателей  результативности  деятельности  медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую  в  иных  медицинских  организациях  (за  единицу  объема медицинской помощи).

4.5.2.  При  оплате  медицинской  помощи,  оказанной  в  стационарных условиях:

за  законченный  случай  лечения  заболевания,  включенного  в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ));

за  прерванный,  в  том  числе  сверхкороткий,  случай  оказания медицинской  помощи  при  проведении  диагностических  исследований, переводе  пациента  в  другую  медицинскую  организацию,  преждевременной выписке пациента из медицинской  организации  при  его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, оказании услуг диализа;

за  законченный  случай  высокотехнологичной  медицинской  помощи (ВМП);

за  койко-день  лечения  по  медицинской  помощи,  оказанной  на  койках сестринского ухода.

4.5.3.  При  оплате  медицинской  помощи,  оказанной  в  условиях дневного  стационара,  за  законченный  случай  лечения  заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ)).

4.5.4.  При  оплате  скорой  медицинской  помощи,  оказанной  вне медицинской  организации  (по  месту  вызова  бригады  скорой,  в  том  числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве  при  медицинской  эвакуации)  –  по  подушевому  нормативу  финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

4.6.   Оплата  медицинской  помощи  по  подушевому  нормативу финансирования  осуществляется  на  прикрепившихся  лиц,  включая  оплату медицинской  помощи  с  учетом  показателей  результативности  деятельности (включая  показатели  объема  медицинской  помощи)    медицинскими организациями,  имеющими  в  составе  подразделения,  оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, и отвечающими следующим критериям:

плотность населения менее 95 чел./тыс.км²;

трудная  транспортная  доступность  (удаленность  от  г.Якутска  более 400,0 км);

полностью  или  частично  находящиеся  в  арктической  зоне  за  линией северного полярного круга.

Данным критериям отвечают следующие медицинские организации:

1)  ГБУ РС(Я) «Аллаиховская ЦРБ»;

2)  ГБУ РС(Я) «Анабарская ЦРБ»;

3)  ГБУ РС(Я) «Абыйская ЦРБ»;

4)  ГБУ РС(Я) «Булунская ЦРБ»;

5)  ГБУ РС(Я) «Верхнеколымская ЦРБ»;

6)  ГБУ РС (Я) «Верхоянская ЦРБ»

7)  ГБУ РС(Я) «Жиганская ЦРБ»;

8)  ГБУ РС(Я) «Момская ЦРБ»;

9)  ГБУ РС(Я) «Нижнеколымская ЦРБ»;

10)  ГБУ РС(Я) «Оймяконская ЦРБ»;

11)  ГБУ РС(Я) «Оленекская ЦРБ»;

12)  ГБУ РС (Я) «Среднеколымская ЦРБ»;

13)  ГБУ РС(Я) «Томпонская ЦРБ»;

14)  ГБУ РС(Я) «Усть-Янская ЦРБ»;

15)  ГБУ РС(Я) «Эвено-Бытантайская ЦРБ».

4.7.  Территориальная  программа  ОМС  включает  в  себя  нормативы объемов  предоставления  медицинской  помощи  в  расчете  на  1  застрахованное лицо  (в  соответствии  c  разделом  VI  Программы),  нормативы  финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и нормативы финансового обеспечения Территориальной программы ОМС (в соответствии c разделом  VII  Программы),  требования  к  условиям  оказания  медицинской помощи (в соответствии c разделом VIII Программы), критерии доступности и качества  медицинской  помощи  (в  соответствии  c  разделом  IX  Программы), перечень  видов  высокотехнологичной  медицинской  помощи,  который содержит,  в  том  числе,  методы  лечения  и  включает  нормативы  финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи  в пределах и за счет субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету  Территориального фонда обязательного медицинского  страхования  Республики  Саха  (Якутия),  межбюджетных трансфертов  из  средств  государственного  бюджета  Республики  Саха (Якутия),  передаваемых  Территориальному  фонду  обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).

4.8.  Структура  тарифа  на  оплату  медицинской  помощи  по  базовой программе  и  дополнительного  финансового  обеспечения  сверх  базовой программы  включает  в  себя  расходы  на  заработную  плату,  начисления  на оплату  труда,  прочие  выплаты,  приобретение  лекарственных  средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария,  реактивов  и  химикатов,  прочих  материальных  запасов, расходы  на  оплату  стоимости  лабораторных  и  инструментальных исследований,  проводимых  в  других  учреждениях  (при  отсутствии  в медицинской  организации  лаборатории  и  диагностического  оборудования), организацию  питания  (при  отсутствии  организованного  питания  в медицинской  организации),  расходы  на  оплату  услуг  связи,  транспортных услуг,  коммунальных  услуг,  работ  и  услуг  по  содержанию  имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения  и  прочих  услуг,  социальное  обеспечение  работников медицинских  организаций,  установленное  законодательством  Российской Федерации,  прочие  расходы,  расходы  на  приобретение  основных  средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста  тысяч  рублей  за  единицу  (статья  35  Федерального  закона  от  29  ноября 2010 г.  № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

4.9.  Финансовое  обеспечение  Территориальной  программы  ОМС осуществляется в соответствии с разделом V Программы.

4.10.  Вышеперечисленные  виды  медицинской  помощи  оказываются медицинскими  организациями,  входящими  в  реестр  медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (приложение № 1 к Программе).

4.11.  Не  подлежат  оплате  из  средств  обязательного  медицинского страхования  медицинские  осмотры,  порядок  и  условия  которых регламентируются  законодательством  Российской  Федерации,  и  иные  виды медицинской помощи, которые подлежат оплате из личных средств граждан (организаций), в том числе:

все  виды  медицинского  обследования,  освидетельствования, консультаций,  экспертиз  и  лечения,  проводимые  по  личной  инициативе граждан (при отсутствии жалоб и медицинских показаний);

медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной  визы,  права  на  приобретение  оружия,  а  также  медицинские осмотры,  проводимые  по  направлению  спортивных  обществ, предварительные – для поступления на работу и в учебные заведения;

зубное  протезирование  (за  исключением  отдельных  категорий  лиц, предусмотренных законодательством) и косметологическая стоматология;

проведение  профилактических  прививок  лицам  при  получении выездных виз, а также выезжающим по личной инициативе в эндемические очаги;

предоставление  медицинских  услуг  повышенной  комфортности  и повышенного сервиса;

другие  виды  медицинской  помощи  согласно  нормативным  правовым актам Российской Федерации, Республики Саха (Якутия);

предрейсовые осмотры водителей.